令和6年度近畿ブロック地域包括・在宅介護支援センター協議会大阪セミナー

お申し込みフォーム

下記項目をご記入の上「確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。

施設等の所在地（府県名）

※その他を選択した場合、都道府県名をご記入ください。

法人・団体名

施設名・部署名

氏名

※お申込者名（氏名）の項目には「申込にかかる担当者の氏名」を入力してください。セミナー参加者の氏名ではありません。

メールアドレス

※メールアドレスは間違い防止のため、直接入力をせずに、コピー＆ペーストでご入力願います。

お電話番号

ＦＡＸ番号

参加者の属性

１．「セミナー」参加者情報　＊参加費：一般3,000円（税込）

１人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

２人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

３人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

４人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

５人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

６人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

７人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

８人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

９人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

１０人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

２．「参加者同士の交流会」参加者情報　＊参加費：全て5,000円（税込）

１人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

２人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

３人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

４人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

５人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

６人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

７人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

８人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

９人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

１０人目の参加者（下記に氏名と役職を入力してください）　例：大阪太郎（施設長）

連絡事項があればご記入ください。

入力後は確認用にコピーをお取りください。