令和7年度老人施設部会「八年勤続職員感謝状」対象者の推薦フォーム

■対象者の要件

①貴法人に勤務しておられる職員（正規・非正規は問いません）の中で、令和７年４月１日現在、貴法人での勤務を８年以上経過された方
※これまで八年勤続感謝状をお受け取りになった方は除きます。

②貴法人が運営する特養・養護・軽費・ケアハウス、または併設の居宅介護支援事業所、在宅サービス事業所に勤務している方（大阪府内での勤務に限ります）。

③施設長が推薦される方。

④職種は問いません。

■推薦期限：令和７年３月２６日（水）

※本フォームからの推薦は最大２０人までとなっています。

　２１人以上を推薦する場合は、指定の様式にご記入のうえ、メールでご提出ください。

　☞　sakurasou@a-kaigo.gr.jp　老人施設部会事務局（担当：青木）

　（様式が必要な場合は、送付をご依頼ください。電話：06-6762-9001）

※推薦依頼文は下記をご参照ください。

　https://www.a-kaigo.gr.jp/admin_wp/wp-content/uploads/2025/02/20250226.pdf

法人名（※「社会福祉法人」は不要）

施設名（※感謝状の送付先）

ご担当者

郵便番号

住所

電話番号

FAX番号

メールアドレス

感謝状に記載する所属先の名称（いずれかにチェックしてください）

※感謝状の送付先を、上記以外に設定する場合は、施設名・担当者・郵便番号・住所・電話番号をご記入ください。

１人目の情報

①お名前（例：介護　花子）

①フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

①職種（例：介護職員）

①勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

①勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

２人目の情報

②お名前（例：介護　花子）

②フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

②職種（例：介護職員）

②勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

②勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

３人目の情報

③お名前（例：介護　花子）

③フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

③職種（例：介護職員）

③勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

③勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

４人目の情報

④お名前（例：介護　花子）

④フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

④職種（例：介護職員）

④勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

④勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

５人目の情報

⑤お名前（例：介護　花子）

⑤フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑤職種（例：介護職員）

⑤勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑤勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

６人目の情報

⑥お名前（例：介護　花子）

⑥フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑥職種（例：介護職員）

⑥勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑥勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

７人目の情報

⑦お名前（例：介護　花子）

⑦フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑦職種（例：介護職員）

⑦勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑦勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

８人目の情報

⑧お名前（例：介護　花子）

⑧フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑧職種（例：介護職員）

⑧勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑧勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

９人目の情報

⑨お名前（例：介護　花子）

⑨フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑨職種（例：介護職員）

⑨勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑨勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１０人目の情報

⑩お名前（例：介護　花子）

⑩フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑩職種（例：介護職員）

⑩勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑩勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１１人目の情報

⑪お名前（例：介護　花子）

⑪フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑪職種（例：介護職員）

⑪勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑪勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１２人目の情報

⑫お名前（例：介護　花子）

⑫フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑫職種（例：介護職員）

⑫勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑫勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１３人目の情報

⑬お名前（例：介護　花子）

⑬フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑬職種（例：介護職員）

⑬勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑬勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１４人目の情報

⑭お名前（例：介護　花子）

⑭フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑭職種（例：介護職員）

⑭勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑭勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１５人目の情報

⑮お名前（例：介護　花子）

⑮フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑮職種（例：介護職員）

⑮勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑮勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１６人目の情報

⑯お名前（例：介護　花子）

⑯フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑯職種（例：介護職員）

⑯勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑯勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１７人目の情報

⑰お名前（例：介護　花子）

⑰フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑰職種（例：介護職員）

⑰勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑰勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１８人目の情報

⑱お名前（例：介護　花子）

⑱フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑱職種（例：介護職員）

⑱勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑱勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

１９人目の情報

⑲お名前（例：介護　花子）

⑲フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑲職種（例：介護職員）

⑲勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑲勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

２０人目の情報

⑳お名前（例：介護　花子）

⑳フリガナ（例：カイゴ　ハナコ）

⑳職種（例：介護職員）

⑳勤続年数（例：8年）　※勤続期間が8年3ヶ月の場合、3ヶ月は切り捨ててご記入ください。

⑳勤続期間（例：2017年1月～2025年3月）※西暦

（お願い事項）

ご入力され「確認画面へ進む」をクリックした後、「入力内容の確認」のページを印刷していただき、提出の記録として、感謝状を受け取るまで保管してください。

※「八年勤続職員感謝状」は、令和７年５月２７日（火）シティプラザ大阪で開催します「令和７年度老人施設部会総会」後に、上記に記載されております施設宛てに発送させていただきます。